Diese Dinge, die Sie verpasst haben – alles nur, weil Sie zu übermütig waren, um eine Checkliste zu verwenden

Sechsunddreißig Sekunden nach dem Start traf ein Blitz den Apollo 12 und seine sechs Millionen Pfund hochexplosiven Kraftstoff.

Die Instrumente sind schwarz.

Zweiundzwanzig Sekunden später schlug der Blitz erneut ein. Die wenigen verbleibenden Instrumente fingen an, rote Fehlerlichter zu blinken.

Der Alarm “Du bist im Begriff zu sterben” ertönte.

Über Funk hörte die Besatzung die Stimme von John Aaron: “Flug, versuchen Sie SCE zu Aux.” Der Astronaut Alan Bean drückte sofort auf den winzigen Schalter.

Und deshalb zeige ich Ihnen dieses historische Foto anstelle eines Bildes von drei Grabsteinen auf dem Arlington National Cemetery.

Der 14. November 1969 war der Tag, an dem John Aaron als der Mann mit den stählernen Augen bekannt wurde.

Woher wusste er, welcher Schalter – von 566 – den Start retten würde? Weil er die Checkliste hunderte Male ausgeführt hat. Der SCE-Hilfsnetzschalter war nicht auf der Checkliste.

Andererseits war es auch nicht so, vom Blitz getroffen zu werden.

Aber er hat die normalen Schritte so oft ausgeführt, dass sie alle rot waren. Als sie Simulationen durchführten, kam ihm jede Anomalie in den Sinn.

Einmal im Jahr zuvor hatten sie einen doppelten Blitzschlag simuliert. Die simulierte Mission schlug mit den als tot simulierten Astronauten fehl.

Aaron und Bean studierten die Handbücher und fanden heraus, was sie retten würde, wenn es jemals wieder passieren würde. Als es ein Jahr später während des eigentlichen Deals wieder passierte, wussten sie, was zu tun war, und retteten die Mission.

Chirurgie ist in Krankenhäusern sicherer, in denen Chirurgen einer Checkliste folgen, wie der Autor Dr. Atul Gawande feststellte. Diese wurden nach den von Berufspiloten verwendeten Checklisten modelliert.

Beide Berufe tragen viel Verantwortung für das Leben der Menschen. In den Vereinigten Staaten gibt es ungefähr 41.000 Chirurgen gegenüber 104.000 Berufspiloten. Das ist ein ziemlich vergleichbarer Arbeitskräftepool.

Die jährliche Sterblichkeitsrate auf dem Operationstisch liegt bei Zehntausenden. Die Wahrscheinlichkeit, auf einem kommerziellen Flug zu sterben, liegt bei zehn oder Hunderten von Millionen pro Jahr.

Einer dieser Berufe gibt individuelles Genie vor. Der andere geht davon aus, dass wir ohne stark regulierte Schulungen und Checklisten scheitern werden.

Checklisten erfordern mehr als nur Listenelemente – sie überprüfen auch unser Ego. Wenn wir eine Checkliste abholen, geben wir stillschweigend zu, dass wir nicht perfekt sind.

Die meisten von uns sind keine Astronauten, Piloten oder Chirurgen. Aber wir sind immer noch fehlbare Menschen, die mit anderen fehlbaren Menschen arbeiten.

Wir machen Fehler, wir vergessen Dinge und wir werden schlampig.

Ich arbeite in der Softwareentwicklung. Es gibt keinen Mangel an Primadonnen, die glauben, dass sie über allem stehen.

Ich lasse sie immer noch Checklisten verwenden.

Jeder Fehler, den ich gemacht habe, ist aufgetreten, als ich mich von meinem Ego überzeugen ließ, dass ich die Checkliste überspringen könnte. Dieses Mal haben wir ein Millionen-Dollar-Experiment fast zerstört – wir hatten vor diesem Vorfall keine Checkliste. Haben wir gleich danach einen geschrieben? Sie wetten.

Ich weiß eigentlich nicht, was Sie verpasst haben, als Sie keine Checkliste verwendet haben. Aber Sie auch nicht . Das ist das Problem.

Sie werden es erst herausfinden, wenn es zu spät ist.

Auch wenn Sie das Glück haben, einer Katastrophe auszuweichen, verletzen Sie sich auf lange Sicht. Sie widmen der Erinnerung an weltliche, wiederholbare Prozesse wertvolle Gehirnleistung.

Möglicherweise verpassen Sie Ihren John Aaron-Moment, weil Sie zu beschäftigt waren, einen Fehler zu vermeiden, um eine Anomalie zu bemerken.

In meinem derzeitigen Beruf gibt es viele Möglichkeiten, Checklisten zu verwenden, um den Prozess zu verbessern. Checklisten zur Codeüberprüfung. Checklisten testen. Bereitstellungs-Checklisten.

Diese Checklisten müssen nicht lang sein. Wir versuchen schließlich nicht, Menschen auf den Mond zu bringen. Jede Checkliste muss jedoch ausreichen, um die Risiken des von ihr unterstützten Prozesses und Produkts zu mindern.

Wenn Sie sich das nächste Mal darauf vorbereiten, etwas Neues zu starten, sei es eine App oder ein Saturn V, fragen Sie sich: “Habe ich die Checkliste befolgt?”